助学编号

姓名

性别

出生年月

就读学校

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年级

入学日期

学制

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所属街道

联系人及电话

家

庭

成

员

情

况

称谓

姓名

年龄

工作单位

职务

收入

困

难

情

况

学校推荐意见                             

                                 推荐人           学校盖章

                                               年   月   日

所在街道青未保老师意见

                             推荐人          街道未保盖章

                                               年   月   日