新华医疗保险理赔注意事项

[就诊医院]

1． 教职工接受门诊和住院治疗必须在社会医疗保险认可医疗机构进行。（私立和民营医院除外）

2．  教职工接受外地治疗可在中国大陆的任意当地医保指定医院进行，如当地尚未执行医保制度的，可在当地卫生行政部门批准成立的公立医疗机构进行。教职工在外省市就医所发生的医疗费用，须持相关文件去上海医保相关管理部门换取医保发票或同等效力证明，持上述医保发票或同等证明，本公司按当地城镇职工基本医疗保险办法所规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围以及收费标准作为理赔给付依据。（分类自负部分为责任以外）

3．  由于医院逐步放开，所以对于外配药管理如下：分类自负部分为责任以外，不受理外配药报销。

[就诊注意事项]

1．  必须持医保卡和符合当地医保要求的病历就医；

2．  医疗费用收据必须是医保规定专用收据；

3．  病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；

4．  病历卡上要求清晰五点：①必须注明病人的病情病况；②医生根据病况开出的对应检查项目；③写明医生的诊断意见；④医生开出治疗处方和用药处方（若有更改请医生更改后加盖更正章或签名章）；⑤医生签章。

5．  病历记录的检查、治疗项目、用药处方及剂量必须与收据上的检查收费项目、治疗项目、所配药物名称及剂量相符；

6．  收据上应有医院收费章，并附药品明细表（不可自行撕下）；付费人姓名应与投保的教职工姓名一致，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章；

7．  门诊检查必须是病情需要并且由医生推荐；（不能出现“病人要求检查”“要求配药”，检查项目必须与病症相符）

8．  被保险人如需索赔门诊大病及家庭病床的医疗费用，必须提供就诊医疗机构开具的有关医疗证明；

9． 部分拒赔情况：非医保发票、无病史病例配药、超常规用药及检查和治疗、病历涂改病历不清、日期不符等不合理情况。

[索赔申请材料及索赔程序]

1、教职工向新华公司申请赔偿医疗费用时应提供下列单证：

(1)    填写正确的理赔申请书(附样张，复印有效，每人一次一张，一式两份)；（按要求填写后盖上投保单位章）

(2)    医疗费收据（发票）原件，如需退回原始医疗收据者，还需提供医疗收据复印件（每4张收据印1张A4纸），并在申请单中注明；

(3)    门诊病历复印件；

(4)    住院小结复印件；

(5)    被保险人身份证件复印件；

(6)    在特殊情况下，本公司认为需要提供的补充材料。

2、理赔程序：

（1）    教职工将上述单证交学校工会主席或专门负责医疗保险的老师；

（2）    新华公司专职业务人员于每周一、四下午1：30----4：30在教育工会专门受理收单，收单后的第二周的周一、周四支付理赔款。（周一收单，下周一付款，周四收的单，下周四付款）

[其他要求及说明]

1．  如被保险人在发生住院时，须到市总工会互助保障会办理“在职职工住院医疗保险”理赔的，请先至市总工会互助保障会办理住院理赔，然后再至新华公司提供发票，办理住院理赔，新华保险公司对剩余部分进行理赔,否则不予受理；（总工会在赔付后会退回发票原件）

2．  若已经从其它商业保险机构获得理赔后，新华公司对剩余部分承担责任；

3．  本公司对于初审的单据，若由于被保险人所提供的资料不全或其它原因本次暂不理赔的，本公司就会在申请书上注明原因并退回，如果需要再次提出复审的单据，请附初审退单的全部资料及补充资料。

4．  若发现被保险人有弄虚作假的行为，新华公司有权拒付部分或全部理赔金，对此被保险人责任终止，不退保费。

（认真阅读“科教发职工医疗保险服务手册”2005年版）